Dvojitý oběhový systém
Lymfatický systém hraje v imunitě primární roli - je určen k ochraně těla před bakteriemi, viry, cizími molekulami. Je to protějšek oběhového systému, který má velké a malé cévy procházející pod kůží a lymfatickými uzlinami. Lymfa, průhledná bělavá tekutina, která se skládá z velkých proteinových molekul a lymfocytů - imunitních buněk, se pohybuje po nich.
Propagační video:
První popisující lymfatický systém byl italský lékař Gaspar Azelius v roce 1622. Během operace krmeného psa pozoroval bílé stužky ve střevním mezentérii. Nejprve si je pomýlil s nervy, ale pak náhodně poškodil jeden z proužků a z něj vytékala bílá tekutina podobná mléku. Azelius si uvědomil, že otevřel kanály neznámé pro anatomy. Tento objev popsal ve slavném díle, které jeho studenti publikovali po jeho smrti. Jeho uznání bylo také posmrtné - již v naší době zřídila Mezinárodní společnost pro lymfologii zlatou medaili v jeho jménu za jeho práci na studiu lymfatického systému. Azelius popsal vzhled a cévy lymfatického systému, ale mylně věřil, že jdou do jater, kde je jejich obsah nalit do krevních cév. Svou tvorbu ilustroval krásně vyrobenými rytinami, první ve vědecké literatuře.
Gaspar Azelius - italský lékař, který poprvé popsal lymfatický systém. Titulní stránka Azeliusovy knihy o studiu lymfatického systému.
Později, v roce 1653, Olaus Rudbeck, profesor na Uppsalské univerzitě ve Švédsku, rozšířil své chápání lymfatických cév jako důležitých prvků těla. Současně napsal, jak je obtížné najít bělavé cévy v nažloutlé tukové tkáni - s lehkými vpichy obvykle zmizí z zorného pole. Toto pozorování platí dodnes.
Později se anatomové pokusili studovat lymfatický systém pomocí různých barviv - rtuti, inkoustu, vosku se do tkáně injektovali jehlou. Barviva byla absorbována do malých podkožních lymfatických cév a sledovala cestu lymfy k uzlinám mimo studované orgány. V tomto případě se lymfatické cévy staly viditelnými na pozadí podkožního tuku. První věcí, která byla při této metodě pozorována, bylo chaotické prokládání mnoha cév, jejich spojení, porucha lymfatických toků ze všech orgánů a tkání. Po dlouhou dobu převládalo v medicíně dogma poruchy ve struktuře lymfatického systému. Metoda studia se nezměnila téměř tři století.
Na počátku sedmdesátých let 20. století byl učiněn pokus zvážit jednotlivé vazby transportních cest lymfatického systému. Akademik Ruské lékařské akademie V. V. Kupriyanov navrhl barvení dusičnanem stříbrným. S její pomocí bylo možné vidět ventily v kapilární lymfatické síti. Vědci navrhli, že ventily mohou změnit směr pohybu lymfy. Tato metoda bohužel umožnila vidět pouze počáteční část cév - přímo pod kůží - a neumožnila sledovat jejich strukturu v hlubších vrstvách tkání.
Nové metody, jako je skenovací mikroskop, odlitky ze struktury používající ztuhlé plasty a histochemie, nevyjasnily řešení problému. Všichni umožnili vidět pouze začátek lymfatických drah a za scénami zůstaly velké cévy v hloubkách orgánů a tkání. Podařilo se nám však zjistit některé podrobnosti.
Německý fyziolog Wenzel-Hora pomocí rentgenového a skenovacího mikroskopu zjistil, že systém trubic s chlopněmi z kůže se shromažďuje do sítě, která proudí do jedné velké vypouštěcí nádoby, která proniká do tkáně hluboko 1-6 centimetrů a protéká do jedné ze sběrných nádob v podkoží. - tuková tkáň. Sběrné nádoby stoupají z prstů na nohou a do lymfatických uzlin v oblasti třísel a axilární oblasti. Představte si vodovodní systém vícepodlažní budovy - vodovodní potrubí z každého bytu je shromažďováno ve větším potrubí, které vede od domu k vodovodnímu systému hlavního města - k něčemu podobnému dochází, když lymfy teče. Toto schéma však dále nevedlo k rozšíření porozumění struktury lymfatického systému. Byla nutná zásadně nová metoda výzkumu.
Zájem o studium lymfatického systému postupně ubýval - ve světové literatuře pro každých 500 vědeckých prací věnovaných studiu oběhového systému se jednalo o studium lymfatického systému. Vědci se vrhli do dalších oblastí lymfologie - imunologie, histologie. Bylo prokázáno, že lymfatický systém hraje zásadní roli v imunitních procesech. Za řadu děl v této oblasti byly uděleny Nobelovy ceny. Struktura lymfatického systému však byla pro anatomy stále záhadou.
Tajemný edém
Po mnoho let jsme se zabývali klinickým pozorováním, upozorňovali jsme na zajímavý fakt. Při poškození lymfatických cév se otok často vyvíjí ve velké vzdálenosti od místa poranění a mezi místem poranění a otokem se nachází zcela zdravá tkáň. Například, pokud je poškozen lymfatický svazek pod ramenem, otok může uchopit ruku a předloktí a rameno na místo poškození vypadají zcela zdravě. Zcela odlišný obrázek je s poškozením krevních cév. Když je krev odebrána ze žíly a ovázány žíly předloktí, žíly pod obvazem přetékají krví. Při poškození žíly se vytvoří otok, který vždy dosáhne úrovně zranění.
Takto vznikají otoky při poranění velkých lymfatických cév. Mohou být umístěny ve velké vzdálenosti od poraněné zóny, často mají asymetrický charakter a jsou od úrovně poranění odděleny zónou zdravých tkání. Právě tento jev vedl autory k myšlence uspořádané struktury lymfatického systému. Zcela odlišný obrázek s traumatem na krevní cévy - edém pokrývá celou oblast pod místem zranění.
Pokud jsou lymfatické cévy poškozeny, edém nedosáhne úrovně zranění o 15-20 centimetrů, dochází k asymetrickému edému, když se zvětšuje jedna hrana nebo povrch končetiny a zbytek tkání vypadá zcela zdravě. Abychom pochopili, co se v tomto případě děje, byl kontrastní prostředek injikován do různých skupin lymfatických cév jedné končetiny a zjistil, že jedna z nich obsahuje neporušené cévy - propustí lymfu a tkáně vypadají zdravě. Zároveň je poškozena druhá skupina a tok lymfy je obtížný nebo zastavený, dochází k jakémukoli přehrazení lymfatického lůžka - na tomto místě se vyvíjí otoky. Ke studiu tohoto omezeného edému se nahromadil rozsáhlý materiál, články byly publikovány v domácích i zahraničních časopisech. Výsledkem této práce byla hypotéza, že lymfatický systém má uspořádanou organizaci.
Předpokládali jsme, že kůže je rozdělena na oblasti neviditelné pro oko - subsegmenty. Z každého subsegmentu nejmenší lymfatické cévy shromažďují lymfu do výtokové cévy, která potom proudí do větší vodicí cévy, která jde ve skupině takových cév do přesně definované lymfatické uzliny. V průběhu pohybu je lymfa neustále distribuována.
Jinými slovy, všechny prvky lymfatického lůžka lze rozdělit do tří typů - orientace na volný odtok lymfy v kůži (malé kapiláry a cévy s chlopněmi), pak odkloněné cévy, které sbírají lymfa z velkých oblastí kůže a přenášejí ji do podkožního tuku, a nakonec distribuce velkých cév do lymfatických uzlin. V tomto případě je kůže rozdělena na omezené oblasti - subsegmenty, ze kterých malé kapiláry shromažďují lymfy. Každý subsegment je spojen lymfatickým tokem s přesně definovanou vypouštěcí nádobou. Sousední subsegmenty mohou být „podřízeny“zcela jiným velkým plavidlům.
Kůže je tedy mozaikou různých zón. Zastaralá technika použitá anatomy nedokázala objasnit obraz. Tuto hypotézu by mohla potvrdit speciální metodologická technika. Bylo rozhodnuto provést studie lymfatických cév při traumatu: barviva nebyla injikována do kůže, ale do velkých hlavních cév. Barvivo se s tokem lymfy přesunulo do místa poranění, kde byl tok lymfy přerušen. Poté, s opačným tokem lymfy, barvivo vstoupilo do menších cév a obarvilo subsegmenty, které byly opravdu mozaikou na kůži.
Tato technika se nazývá retrográdní lymfatická rekonstrukce. To umožnilo prozkoumat všechny souvislosti v pohybu lymfy z nejmenších cév v kůži na velké velké cévy. Takže bylo možné určit hranice území na kůži, podřízené jedné nebo druhé lymfatické cévě procházející podkožním tukem. Byly také identifikovány body původu plavidel, velikost zón, které jsou jim podřízeny, počet takových zón tekoucích do skupin velkých lymfatických cév.
Od chaosu k objednávce
X-paprsky kožních lymfatických cév. Je viditelná síť malých cév s podkožním tukem a velkých sbírajících se lymfatických cév.
Rekonstrukce lymfatických oblastí kůže umožnila znovu vytvořit prostorový obraz skupin únosových plavidel několika sousedních oblastí. Ukázalo se, že nejmenší cévy - kapiláry - sbírají lymfu z velkých oblastí, pak, stejně jako proudy, proudí do větších potrubí. V těchto větších cévách existují chlopně, které orientují tok lymfy striktně definovaným směrem - k určitým distribučním cévám, které již lymfaticky přenášejí lymfatické uzliny. Více kapilár je spojeno do skupiny a má odtok do jedné výstupní nádoby, která proudí do velké nádoby mezi dvěma body jejího větvení. V závislosti na délce této cévy se určuje lymfatická zóna (segment) podřízená této cévě - pokud je její délka k bodu větvení velká, pak je podřízená zóna velká,pokud jsou odbočné body blízko sebe, lymfatická zóna je malá.
Každá výstupní nádoba je středem drenážní oblasti kůže měřící 1,5 až 3,5 centimetrů. Tato stránka byla pojmenována subsegment. Větší oblast, která dodává lymfu do velké lymfatické cévy, se nazývá segment. Počet lymfatických segmentů, například na dolní končetině, se může u jednotlivých osob lišit. (Obecný princip struktury lymfatického systému je však stejný pro každého.) Například ve spodní části nohy jsou obvykle 1-4 lymfatické segmenty, v horní polovině - 2-4 až 10-12. Na stehně je počet lymfatických segmentů 12-19, na předloktí - 10-15.
Lymfatický segment je obvykle protažen podél velké sběrné nádoby, která se rozprostírá pod ním. Jeho šířka je nejvýše 2–3 dílčích segmentů a jeho délka je 8–10 skupin dílčích segmentů. Současně je do ní „vloženo“několik speciálních subsegmentů, z nichž lymfa proudí okamžitě do hlubších cév. Příroda předpokládala možnost akumulace lymfy v případě zranění, a pak tyto subsegmenty hrají roli vybíjecího kanálu - neumožňují přetečení lymfatických cest.
Německý anatomista Kubik také popsal jednotlivé vypouštěcí cévy, které shromažďují lymfu z konkrétní oblasti kůže a mají odtok do hlubokých vrstev kůže. Tento jev lze demonstrovat na jednoduchém praktickém příkladu - pokud člověk spí se zahnutou paží pod hlavou, lymfatické cévy paží se přetečou, ale nenastane otok - právě proto, že lymfa je vypouštěna prostřednictvím „interkalovaných“subsegmentů.
Kůže je tedy (stejně jako jiné tkáně a vnitřní orgány) rozdělena na určitá území, ze kterých je tok lymfy směrován nejprve do kapilár, poté do vypouštěcí cévy a druhá, kombinující z několika subsegmentů, proudí do velkých lymfatických cév, které směřují lymfy do lymfatických uzlin … Kůže je jako mozaika takových území různých velikostí. Lymfa nepřekračuje hranice území normálně - pouze v případě zranění, kdy přetékají plavidla a část tekutiny prosakuje jejich stěnami. Lymfa po celé délce do velkých cév se nemísí, i když se odkloněné cévy protínají v podkožním tuku. Kříž krevních cév je však imaginární - vyskytuje se v různých rovinách. Lymfy se mísí pouze ve velkých cévách.
Velké cévy v podkožním tuku jsou spojením kanálů dlouhých 40–50 centimetrů. Leží v různých hloubkách od povrchu kůže. Podle výstižného vyjádření českého radiologa K. Bende spolu s lymfatickými kapilárami v kůži tvoří propojenou síť připomínající trojité „skladování“. Každá vrstva v „punčochě“je však přísně nařízena, připojena k ostatním prostřednictvím uspořádaných spíše než chaotických spojení a směruje tok lymfy směrem nahoru.
V těchto proudech je lymfa z různých segmentů již smíšená, protože mají mnoho větví a průsečíků. Tento jev lze přirovnat ke smíchání vod přítoků velké řeky - předtím, než tekly odděleně, shromažďovaly vodu z menších potoků a na jejím dně byly vody smíchány tak, že se později rozptýlily podél různých větví směřujících k jejich cílům - lymfatickým uzlinám.
Praktické výsledky
Segmentová teorie struktury lymfatického systému vám umožňuje znovu se podívat na léčbu některých chirurgických onemocnění a navrhnout nové metody chirurgického zákroku. Například během plastické chirurgie se obvykle značí průchod krevních cév v kůži. Má smysl označovat lymfatické cévy a poté provádět řezy kůže podél hranic segmentových území - v tomto případě je hojení snazší, jemná struktura lymfatických kanálků je zachována. Identifikace kožních segmentů se provádí pomocí fluorescenční mikroskopie a zavádí speciální kontrastní látky. Nyní se takové operace již provádějí v zahraničí a u nás a přinášejí dobré výsledky. Ukázalo se to na mezinárodním sympoziu Nové směry v lymfatice a cévní chirurgii v chirurgickém ústavu. A. V. Vishnevsky.
Kromě toho se v případě onemocnění lymfatického systému, například při chronickém edému, doporučuje provádět speciální masáž s přihlédnutím k umístění poškozených segmentů. Masáž vám umožní „protlačit“stagnující lymfu skrz kanály. Současně se aktivují stejné vložené subsegmenty, které mají přímý odtok lymfy do hlubokých cév - umožňují vám „vyprázdnit“přebytečnou tekutinu. Tato masáž je v Německu široce používána a úspěšně nahrazuje chirurgické metody při léčbě chronických otoků. Pacient je také vyučován samomasáží.
Rovněž se rozšířily možnosti mikrochirurgických metod v léčbě poruch lymfatického systému. V případě poranění mohou existovat cévní poruchy nejen ve viditelné části, ale také v průběhu dalších lymfatických cév různých úrovní. Segmentální teorie
struktura lymfatického systému umožňuje předvídat pohyb otoku z místa poranění do jiných oblastí. Díky znalosti struktury lymfatického lůžka poraněné končetiny je možné předvídat výskyt otoků v určité oblasti a předem přijmout opatření - předepsat protizánětlivou léčbu nebo „preventivní“operaci. Například na některých klinikách v Německu, zatímco odstraňují mléčné žlázy od žen, současně provádějí preventivní chirurgii na předloktí nebo rameni, aby se zabránilo otokům v této oblasti.
Znalost segmentové struktury lymfatického systému je nezbytná i pro operace prodlužování končetin. V případě defektů ve vývoji kostní tkáně může být noha nebo paže osoby zkrácena o 10-20 centimetrů. Současně se často vyvíjí přetrvávající edém lymfatického traktu v oblasti porušování. Při prodlužování kosti pomocí operace je nutné brát v úvahu umístění lymfatických segmentů v operačním prostoru - operace musí probíhat mimo postižený segment, jinak se nemoc zhorší. V některých případech je možné doporučit a předběžně eliminovat lymfatický edém a poté operovat kostní tkáň. Vývoj v tomto směru se intenzivně provádí na oddělení chirurgických chorob druhého moskevského lékařského stomatologického ústavu pojmenovaného po N. A. Semashkovi.
V současné době je základem léčby a prevence nemocí lymfatického systému nejen u nás, ale i v zahraničí teorie segmentové struktury. Poskytuje klíč k dešifrování mnoha klinických příznaků u onemocnění lymfatického systému - nejdůležitější struktury v imunitě lidského těla.
Konverzace zaznamenaná E. CHEPYZHOVOU, Science and Life 1995_09